Las dolencias crónicas se deben a la susceptibilidad del tendón, que sufre las fuerzas de fricción y desgaste en el lugar donde rodea la superficies posterior e inferior del calcáneo. Esto es debido a que el tejido posee una escasa vascularización en la zona. Esta dolencia de presencia crónica puede llegar a limitar gravemente el movimiento de la marcha y dificultar el bajar o subir escaleras. Si no se trata adecuadamente, la tendencia es una cicatrización inadecuada que llega a limitar el movimiento del pie e incrementa el dolor
Existen tres patologías: peritendinitis de Aquiles o inflamación de la vaina que recubre el tendón, tendinitis de inserción (entesitis), el dolor sólo se produce en la zona de inserción del tendón en el calcáneo, y la tendinosis o afectación de todo el cuerpo del tendón, que suele ser de causa degenerativa. También pueden estar inflamadas las bolsas serosas peritendinosas. La variedad de tendinitis se acompaña de lesiones que afectan al resto de las estructuras de la zona. Si no se trata a tiempo la tendinitis aquílea puede predisponer al paciente a la ruptura del tendón de Aquiles. Esta afección generalmente causa un dolor agudo, como si alguien golpeara en la parte trasera del talón con un palo o garrote.
¿Qué es el tendón de Aquiles?
El tendón de Aquiles es un cordón de tejido situado en el dorso de la pierna que conecta los músculos del tobillo con el talón posibilitando el movimiento de andar ya que ayuda a elevar el talón del suelo. Es el tendón más extenso del cuerpo. Concretamente es un tendón común que sirve para la inserción en el calcáneo de tres músculos, sóleo, gemelo interno y externo que constituyen el llamado tríceps sural. El sóleo es el más profundo; se origina en la parte alta de tibia y peroné cubriendo todo el plano profundo de la parte posterior de la pierna hasta unirse en su porción inferior a los gemelos que provienen, en su inserción proximal, de la parte posterior de los cóndilos femorales. Todo el conjunto muscular se une y sufre el tránsito al tendón de Aquiles que se inserta en la tuberosidad posterior del calcáneo. El conjunto está cubierto por una aponeurosis anterior que aporta la mayor parte de la irrigación sanguínea que nutre el tendón de Aquiles, con un punto débil, de menor irrigación, en un tramo entre dos y seis centímetros por encima del calcáneo. La función principal de este tronco muscular y su tendón es la flexión plantar del pie. También participa en la flexión de la rodilla. Es un tendón muy potente que soporta en carrera fuerzas de hasta 500 kgrs. y puede, por tanto, ser asiento de diversas lesiones en cuanto se modifican las condiciones de contracción, el eje de tracción o sufre traumatismos por compresión directa en pleno funcionamiento.
Causas por las que se produce una lesión en el tendón de Aquiles:
El tendón se puede inflamar, frecuentemente debido a dos factores: la sobrecarga y la edad, aunque dicha inflamación también puede estar asociada con traumatismo, causas de origen sistémico, como reumatismos, procesos infecciosos, metabólicos y alteraciones musculares, neuromusculares o anomalía del hueso calcaneo.
1.-La tendinitis debida a la sobrecarga es más común en personas jóvenes y puede ocurrir en caminantes, corredores u otros atletas, especialmente cuando practican deportes que exigen mucho esfuerzo en la zona del tendón. Los atletas corren importante riesgo de desarrollar trastornos en el tendón de Aquiles. La tendinitis y tendinosis aquilea también son frecuentes en individuos cuya actividad laboral ejerce tensión en sus tobillos y pies. Tal es el caso de jornaleros y aquellos que practican deportes solamente durante los fines de semana u ocasionalmente. Algunos de los factores que influyen en la sobrecarga son:
a)Anatómicos: Desviación del talón, pie pronador, pie cavo o plano, talón varo o valgo. La persona hace un apoyo inadecuado del pié forzando la tracción del tendón y sus limites de elasticidad. Las piernas arqueadas también producen un apoyo inadecuado del pie que pueden perjudicar el talón de Aquiles. Si estos individuos usan calzado sin la estabilidad adecuada, su sobre-pronación puede agravar la condición del tendón del Aquiles.
b)Deportivos: Tipo de calzado, sistemas de entrenamiento, ejercicios exesivos.
··Calzado inadecuado: Una de las causas mas frecuentes en la sobrecarga del tendon de Aquiles es el uso de calzado poco apropiado, sobre todo en el deporte ya que muchas veces está diseñado en función de la mejora deportiva y no del confort o la protección del deportista frente a la lesión. Esto ocurre con los zapatos muy rígidos que no se doblan en el sitio donde los dedos se unen con el pie, o que pueden producir una presión directa sobre el tendón como ocurre con el calzado de contrafuerte si está muy apretado. La consistencia de la suela y los zapatos con ajuste deficiente también causan movimientos irregulares en el talón. Los cambios en la altura del calzado provocan que el tendón sufra una tracción desacostumbrada en condiciones de esfuerzo, provocando su irritación.
··Mala técnica de entrenamiento: Aquí es importante considerar, por un lado, la superficie de entrenamiento, sobre todo su dureza, adherencia, inclinación, irregularidad del suelo, etc. Y por otro, el sistema de entrenamiento: falta de calentamiento e inadecuada elastificación de musculos y tendones, correr distancias largas, aterrizar el talón en la parte trasera del mismo, ejercicios excesivos con pesas, etc.
··Estrés en el tendón de Aquiles: Aumento de la cantidad o intensidad del ejercicio. Esta actividad aplica demasiada tensión sobre el tendón, en forma muy rápida, provocando microlesiones en las fibras del tendón. Debido a esta tensión continua sobre el tendón, el cuerpo no puede reparar el tejido lesionado. Por ello la estructura del tendón se altera, resultando un dolor continuo.
2.-Tendinitis debido a la edad tiene dos causas principales:
a)Falta de elasticidad en los músculos del tobillo y un tendón de Aquiles acortado e inflexible. Aunque puede ocurrir en personas jóvenes es el envejecimiento el que hace que los tendones se vuelvan mas rígidos y fáciles de lesionar.
b)La tendinitis debido a la artritis es más común en personas de mediana edad o ancianos; ya que la artritis a menudo provoca crecimientos óseos adicionales alrededor de las articulaciones y si esto ocurre alrededor del talón donde el tendón de Aquiles se fija al hueso, dicho tendón se puede inflamar y presentar dolor.
Fases y tratamiento a través del masaje
a) Síntomas: El dolor es el signo principal. El paciente describe un dolor agudo en la zona del tendón, el talón y la pantorrilla con irritación e inflamación visible de la zona.
El paciente puede describir que desde hace algún tiempo siente un dolor fuerte sobre todo al iniciar una actividad, al levantarse y dar los primeros pasos, que desaparece total o parcialmente con la marcha y que vuelve con mayor intensidad durante y después de la actividad física. Si ha pasado mucho tiempo, el dolor se hace más constante, incluso permanente, impidiendo la práctica deportiva o la actividad física. Al comienzo de la lesión el dolor se presenta al inicio de la actividad. En algunos casos el dolor mejora con el ejercicio, pero a medida que la lesión avanza el dolor se hace constante. Es importante saber que tipo de actividades realiza, profesión, tipo de calzado que usa, edad, enfermedades, alteraciones anatómicas en los pies, etc.
b)Exploración: La palpación en el tendón es dolorosa y la piel que lo cubre puede presentarse hinchada y caliente. Se recorre pinzando suavemente con dos dedos el tendón en todo su recorrido, buscando el punto más doloroso. Si el dolor no lo impide se puede completar repitiéndola mientras el paciente realiza movimientos de contracción muscular y de flexo-extensión del pie.
c)Tratamiento: No es competencia del masajista el diagnosticar una lesión y menos si está en fase aguda por lo que en estos casos no se recomienda hacer ningún tipo de masajes y deberemos aconsejar al paciente que acuda lo antes posible al médico para que lo diagnostique y ordene un tratamiento. Este probablemente le hará radiografías, ecografía, resonancia magnética o ultrasonido. Si se solicitan estas pruebas puede encontrarse datos que sugieren inflamación de los tejidos blandos y en casos muy crónicos, calcificaciones. Las radiografías pueden ayudar a diagnosticar artritis y una resonancia muestra la inflamación del tendón. Es importante determinar si hay una ruptura parcial o total del tendón de Aquiles, esto es más frecuente en pacientes con tendinitis crónica, en tal caso el médico puede solicitar una intervención quirúrgica.
Consejos para tratar una tendinitis en fase aguda:
Lo único que podemos hacer ante un paciente con signos de tendinitis en fase aguda, es:
1- Parar cualquier tipo de actividad deportiva o física que esté realizando para evitar que empeore.
2- Tratar la inflamación del tendón con crioterápia (hielo) local, El hielo constriñe (reduce o estrecha) los vasos sanguíneos, lo cual ayuda a disminuir la inflamación (hinchazón, enrojecimiento y dolor). Hay que evitar el contacto directo del hielo con la piel. Normalmente se puede envolver hielo en una bolsa o toalla y se coloca debajo del tobillo entre 10 y 20 minutos como máximo, a intervalos de 1 hora, tantas veces como sea necesario. Mientras se aplica el hielo se debe controlar que este no produzca quemaduras en la piel. Si el dolor es muy fuerte se puede usar algún antinflamatorio de venta libre en farmacias (aspirina o ibuprofeno) para calmarlo, si el paciente no es alérgico.
3- Restringir el movimiento del tejido dañado, drenar la zona e inhibir el dolor, para ello usaremos un vendaje compresivo con vendas elásticas puras, adhesivas o autoadhesivas desde la base de los metatarsianos usando mas compresión hasta llegar a la lesión donde aflojamos la presión hasta el hueco popliteo.
4- Pedir al paciente que mantenga la pierna elevada colocándola sobre un banco o sobre almohadas, lo cual, también disminuye la hinchazón.
5- Llamar a un médico o ayudarle a que vaya a un hospital
Tratamiento de una tendinitis Aquilea cuando ya no esta en fase aguda
El médico recomendará al paciente un reposo de la actividad deportiva o física de entre 3 a 6 semanas, dependiendo del grado de la lesión y de la progresión en todo el proceso. Hasta la tercera semana debe aplicarse crioterapia varias veces al día durante 20 a 30 minutos e irá apoyando progresivamente el pié inmovilizado con un vendaje u ortesis. Sobre la sexta semana se le puede autorizar el comienzo gradual en la intensidad y duración de los ejercicios.
La duración de la recuperación depende de muchos factores, como la edad, salud y lesiónes anteriores. El tiempo de recuperación depende también de la gravedad de la lesión (si es de 1º o 2º grado). Un tendón que está levemente inflamado y que es reciente la lesión puede mejorar en un par de semanas. Un tendón significativamente inflamado y que ha estado doliendo desde hace mucho tiempo puede tardar hasta algunos meses en mejorar. Se tienen que dejar de realizar las actividades que causan el dolor hasta que el tendón haya cicatrizado o sus síntomas volverán a aparecer y tardará más tiempo en recuperarse.
Cuando el médico lo autorice el paciente se puede someter a una rehabilitación gradual para que la tendinitis mejore con mas rapidez. En general es recomendable que a partir de la segunda semana de la lesión se comience a hacer rehabilitación para evitar la atrofia muscular. Para comenzar un tratamiento es fundamental que el dolor agudo haya desaparecido. Los métodos de tratamiento para la tendinitis aquilea dependen de la antigüedad de la lesión y el nivel de daño provocado al tendón.
Si a partir de la segunda semana la zona afectada aún es dolorosa a la palpación o al movimiento o presenta algún signo de inflamación nos limitaremos a aplicar crioterapia y solo haremos masajes para descargar la tensión de los músculos periféricos sobre todo en el tríceps sural. Tras las sesiones es conveniente volver a aplicar un vendaje terapéutico para evitar el sobre esfuerzo de la zona afectada, y ayudar a una recuperación más rápida.
Antes de que un fisio o un masajista inicie cualquier tratamiento hay que saber en primer lugar los antecedentes, esto es: un buen informe médico, radiografías, preguntar al paciente desde cuando tiene los dolores, traumatismos anteriores, enfermedades, actividad que realiza, deportes, y sobre todo las actividades que es capaz de realizar sin que aparezca el dolor (caminar, ponerse de puntillas, etc.) lo que nos dará un indicio de la fase en la que se encuentra la tendinitis.
En segundo lugar hay que hacer una exploración estática para obtener datos de la observación: A ser posible pedimos al paciente que se desnude de cintura para abajo. Si lleva vendajes u ortesis debemos quitarlas para realizar la inspección. Pedimos al paciente que se ponga de pie y observaremos los signos externos de la lesión: como apoya el talón, si tiene dolor al apoyar, atrofias musculares del tríceps sural, signos inflamatorios en la vaina del tendón), etc.
En tercer lugar valoramos la movilidad: Pedimos al paciente que intente ponerse de puntillas (flexión plantar contrarresistencia) o que realice movimientos con el pie para valorar el grado de movilidad que tiene. La disminución de la movilidad del tobillo (principalmente flexión dorsal) es frecuente por el dolor y hay falta de elasticidad del tendón.
En cuarto lugar hacemos una exploración local palpatoria: para ello pedimos al paciente que se coloque sobre la camilla en decúbito prono. Realizamos una suave palpación del tendón en todo su recorrido con dos dedos en forma de pinza, para hallar el punto más doloroso y si aún existe hinchazón, o la presencia de nódulos que lo engrosen (cuando la tendinitis se transforma en degeneración, el tendón puede dilatarse y desarrollar nódulos en el área donde el tejido está dañado). Repetimos la operación en contracción muscular y en estiramiento. El dolor sobre el tendón aumenta con el estiramiento pasivo del mismo (flexión dorsal forzada del pie).
En quinto lugar es importante hacer un balance muscular de la zona afectada para valorar la flexibilidad del tendón, la movilidad del pié y el acortamiento muscular en la pantorrilla, así como las diferencias entre el lado izquierdo y derecho. De esta forma podremos aplicar las técnicas de estiramiento más adecuadas.
Tratamiento
Manipulaciones: Preparamos la camilla y pedimos al paciente que se coloque primero en posición supina. Comenzamos con un masaje general rápido en ambas piernas para relajar la tensión de los músculos anteriores y activar circulación. Repetimos la operación con el paciente en prono. Aquí es importante comenzar por la zona más distal a la lesión o dolor. Trabajamos un poco los músculos posteriores de la pierna que no está lesionada para luego continuar con la pierna afectada. Trabajamos por zonas, de distal a proximal. Hacemos primero algunas frotaciones y amasamientos en los músculos adyacentes al tendón (Triceps sural, peroneos laterales, flexores, tibial posterior) y en la zona lesionada para estirar el tejido, darle calor a la lesión y aumentar el drenaje, oxigenación y la circulación de la sangre en toda la zona. Siempre y cuando no duela y la lesión esté curada podemos incidir, sobre todo en la zona lesionada del tendón, con algunas fricciones (cubital, pinza, digital) para incrementar la flexibilidad y movilidad de los tejidos, sobre todo en la vaina del tendón.
Completamos la sesión de masaje con alguna TNM de presión o de presión y deslizamiento (punto gatillo, presión y deslizamiento digital, pulgar, con o sin acortamiento) adaptada a la zona del tendón y músculos adyacentes, y siempre en dirección a los tejidos, para intentar inhibir el dolor del traumatismo intentando siempre buscar la posición más antiálgica para el lesionado (la posición del tendón puede ser neutra, en estiramiento o acortado). Estas técnicas también son recomendables para tratar los nódulos que se pueden formar entre el tendón y la vaina que lo recubre.
Podemos repetirla hasta 3 veces finalizando con ligeras sacudidas de la pierna y crioterapia durante algunos minutos.
Cyriax: Aunque las TNM pueden sustituir perfectamente esta técnica, también podemos utilizar un masaje profundo transverso, en caso de que lo veamos conveniente y sepamos hacerlo correctamente ya que de lo contrario podemos causar mas lesiones. El Cyriax lo aplicamos justo en el punto de la lesión para causar un efecto inhibitorio directo o eliminar adherencias y nódulos.
Esta primera parte del tratamiento puede durar entre 20 y 40 minutos, según el caso.
Completamos la sesión con estiramientos pasivos suaves que involucren sobre todo al tendón de Aquiles y a los músculos sóleo, gemelo interno y externo. Pero si en la valoración previa de movilidad hemos detectado atrofiamiento de los peroneos, tibiales o flexores como consecuencia de la lesión y la inmovilización, también será necesario trabajar estos músculos. Esta se considera la parte más importante del tratamiento ya que el tendón tiene que recuperar su elasticidad y fortalecerse para no volver a lesionarse.
El procedimiento que llevaremos a cabo es el mismo para todos los estiramientos: llevamos el músculo lentamente hasta la máxima tensión que nos permita el paciente, pedimos que tome aire y empuje en sentido contrario a donde llevamos el músculo provocando una contracción isométrica, mantenemos durante diez segundos, pedimos que suelte el aire y relaje mientras nosotros aumentamos la elasticidad durante unos 5 segundos. Se repetirá hasta alcanzar la elongación deseada o lo que nos permita el paciente.
Los estiramientos pueden durar entre 10 y 20 minutos.
Estiramiento de gemelos y tendón de Aquiles: este estiramiento también involucra a los flexores plantares: al sóleo, tibial posterior, flexores de los dedos y peroneos laterales.
Estiramiento de tibial anterior y posterior: este estiramiento involucra a los flexores dorsales del pié.
Estiramiento de peroneo anterior y peroneos corto y largo
Tras cada estiramiento es recomendable hacer sacudidas ligeras o intensas en el miembro inferior para relajar los músculos y calmar el dolor provocado por los estiramientos.
Lo recomendable es repetir estas sesiones al menos una vez por semana y durante el tiempo que tarde en curarse la lesión (unas seis semanas) esto es: que pueda mover la pierna lesionada en todas las direcciones de igual forma que la pierna sana, tiene la misma fuerza en el pié lesionado que en en el sano, puede caminar en línea recta sin sentir dolor. Las sesiones pueden ir aumentando poco a poco el grado de intensidad a medida que el pie va recuperando su fuerza y elasticidad.
Prevención y Cuidados:
Una vez que lo autorice el médico se puede volver a la actividad deportiva o normal, aumentando gradualmente el peso que se carga sobre el tobillo.
La conservación de la fortaleza y la flexibilidad de los músculos de la pantorrilla ayudan a reducir el riesgo de tendinitis. Antes de cada actividad física es recomendable hacer ejercicios suaves y prolongados de estiramiento activo o pasivo en la zona del tendón para reducir la tensión, así como ejercicios diarios para fortalecerlo
También hay que evitar ejercicios que supongan sobreesfuerzos, utilizar el calzado adecuado para el tipo de pie y de actividad, plantillas y vendajes funcionales preventivos de refuerzo durante la actividad deportiva o física.
Lic. Hilda Gutreiman R.Fisioterapeuta
